코로나19관련 건강 설문지
코로나19 예방 및 확산방지를 위하여 건강상태 설문지를 요청드립니다.
※ 손위생과 기침예절은 감염 예방을 위한 첫 걸음입니다.
※ 발열 및 호흡기증상이 있으면 행사에 참여하지 않아야 하며, 행사 중 발열 및 호흡기증상이 있다면 행사 
방역관리자에게 알려 주세요
※ 위의 설문내용은 사실만을 기록하였음을 확인합니다.
작 성 일 :    2021 .    .     .
작 성 자 :               (서명)
성    명
생 년 월 일
   년      월      일 
개인안심번호
(또는 휴대전화번호)
행사참여일
202 년      월      일
소    속
1. 최근 21일 이내에 해외 방문 국가가 있습니까? 있으면 아래에 적어주십시오.
   □ 예 ( 국가명:              입국일:              )        □ 아니오
2. 최근 14일 이내에 코로나19 감염 확진자와 관련하여 보건소로부터 자가격리 통지를 받았거나 
진단검사를 실시한 적이 있습니까?
  1) 코로나19 진단검사 실시 여부      □ 예      □ 아니오     (검사일:          )
  2) 자가격리통지서 수령 여부         □ 예      □ 아니오     (수령일:          )
3. 아래와 같은 증상이 있는 경우 √표시해 주십시오. (중복가능)
   □ 발열         □ 근육통         □ 기침, 가래        □ 콧물, 코막힘
   □ 설사         □ 구토           □ 인후통            □ 호흡곤란    □ 없음
4. 최근 코로나19와 관련된 사람(ex. 확진자 및 확진자의 접촉자)을 만난 적이 있습니까?
   □ 예                        □ 아니오
개인정보 수집 및 이용 동의서
광주과학기술원은 감염병 예방 및 감염 전파를 차단하기 위한 질병관리청의 정책 및 개인정
보보호법에 의거하여 귀하의 개인정보를 다음과 같은 목적으로 수집 및 이용하기 위하여 동의
를 받고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.
□ 개인정보 수집·이용 내역
항 목
수집목적
보유기간
성명, 생년월일, 소속, 
감염병 예방 및 전파의 
차단 및 역학조사
방문일로부터 4주
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 
거부할 경우 출입에 제한이 있을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   
□ 민감정보 수집·이용 내역
항 목
수집목적
보유기간
해외 방문 이력, 코로나19 진단검사 
실시 여부, 자가격리통지서 수령 
여부, 호흡기증상, 특이사항
감염병 예방 및 전파의 
차단 및 역학조사
방문일로부터 4주
※ 위의 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 
거부할 경우 출입에 제한이 있을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
   
□ 개인정보 제3자 제공내역
제공받는 기관
제공목적
제공하는 항목
보유기간
질병관리본부
감염병 예방 및 
전파의 차단 및 
역학조사
성명, 생년월일, 소속, 휴대전화번호 또는 
개인안심번호, 해외 방문 이력, 코로나19 
진단검사 실시 여부, 자가격리통지서 
수령 여부, 호흡기증상, 특이사항
역학조사
종료 후 파기
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‣ 작성된 수기명부는 「감염병예방법」제76조의2제1항에 근거하여 질병관리청장, 지방자치단체의 장이 감염병 예방 
및 감염 전파의 차단을 위하여 요청하는 경우에 한하여 질병관리청이나 지방자치단체에 제공하고, 그 외 다른 목적
으로는 이용하거나 제공하지 않습니다.  ※ 만14세 미만인 경우 법정대리인이 별도로 동의를 하여야 합니다.
동의  □  비동의  □
동의  □  비동의  □
동의  □  비동의  □